• 被保険者、任意継続　被保険者　（受診日に当健保の加入資格がある）
• 2020年1月1日以降に、健康保険が適用される禁煙外来を受診し、
  12週間・5回の禁煙治療を全て終了した方

• 初めての申請　　　　　　　　 ：上限２万円
• 再チャレンジ（※3）の申請　：上限１万円

医療機関にて5回の禁煙外来受診・治療が完了後3ヵ月以内に、以下①・②を郵送または、申請専用メールアドレス jpn_kenpo_shinsei@hpe.comに提出してください。

• ①「禁煙治療支援プログラム申請書」　　Word　・　ＰＤＦ
• ②禁煙外来で受診した医療機関/調剤薬局のすべての「領収書」及び「明細書」　（コピー可）
• ③WEBアンケートへの回答登録　（※4）　（紙の提出は不要）　

（郵送）〒136-8711
東京都江東区大島２－２－１
日本ヒューレット・パッカード健康保険組合
禁煙担当宛

（mail） jpn_kenpo_shinsei@hpe.com

• 2020年1月1日より前に禁煙治療を終了していた場合
• 禁煙治療の受診開始後に、治療を中断した場合
• 医師の処方のない禁煙補助薬（パッチ・ガム等）の購入費
• 健康保険の適用とならない治療
  （前回の禁煙治療の初診から1年以内の再チャレンジ、ニコチン依存症と診断されないなど、要件を満たさない場合、禁煙鍼治療など）

• 申請には、禁煙外来にかかる全ての領収書・明細書が必要です。
• 領収書の内容について、医療機関/薬局へ照会させていただく場合があります。
• 領収書の額に禁煙治療以外の費用が含まれている場合、その額を自己負担額から控除して支給します。
• 同一の禁煙治療について、自治体等からも補助・助成金を受給する場合は、その額を自己負担額から控除して支給します。