健康保険の資格・適用に関する書式

申請書によっては、マイナンバーによる申請ができる場合があります。
記号・番号でなく、個人番号（マイナンバー）による申請を希望される場合は、追加でご提出いただく書類がありますので、健康保険組合宛にご相談下さい。

帳 票 名	Excel	PDF	記入例
健康保険被扶養者（異動）届【認定】
健康保険被扶養者（異動）届【削除】
扶養状況調査書（A）（配偶者・子の申請用）
扶養状況調査書（B）（配偶者・子以外の申請用）
資格確認書 交付申請書
資格確認書・健康保険証 紛失・き損 再交付申請書
被保険者・被扶養者 証明書発行願
個人番号(マイナンバー) 変更・訂正届			―
任意継続 被保険者 資格取得申請書兼被扶養者届
扶養状況調査書（A）（配偶者・子の任継継続申請用）
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届（任意継続加入者のみ）			―
任意継続 被保険者資格喪失届			―
任意継続 保険料還付伺及び請求書			―
任意継続被保険者　住所変更届 ※住所変更が確認できる書類（運転免許証（両面コピー）・住民票（写）など）を要添付。 ※社員の方は、健保への直接の届出は不要です。人事システムに登録されている住所を修正してください。			―

給付・請求に関する書式

以下に該当する場合は、健康保険組合宛にご相談ください。

• 記号・番号ではなく、個人番号（マイナンバー）による申請をご希望の場合（追加で提出頂く書類があります）
• 登録済みの公金受取口座を利用した手続きをご希望の場合

帳 票 名	Excel	PDF	記入例
健康保険限度額認定申請書 (マイナ保険証で受診すると申請不要 申請する場合は入院前等に申請、窓口精算済の場合は申請不要)
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(治療用装具、眼鏡)
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(マイナ保険証等を提示せず受診)
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(はり・きゅう、あんま・マッサージ)
被保険者・被扶養者海外療養費支給申請書
出産育児一時金差額・付加金請求書
出産育児一時金差額・付加金請求書（内払金請求書）
出産育児一時金・付加金請求書（受取代理用）
出産育児一時金（付加金）請求書（直接支払制度を利用しない方）
出産手当（付加）金請求書（被保険者が出産したとき）
傷病手当（付加）金・延長傷病手当付加金請求書
被保険者・家族埋葬料（費）（付加金）請求書(本人が亡くなったとき)
被保険者・家族埋葬料（費）（付加金）請求書(家族が亡くなったとき)