• 健康保険限度額認定申請書
  Excel ・ PDF
• 記入例

• ※有効期間は通常発行は3ヵ月（発効月の属する月から翌々月の月末）、最長1年まで申請可能です。
  発効年月日は申請書を健保で受領した月の初日となります。
  前月に遡っての発行はできませんのでご注意ください。

• 社内便
  

  ※日本ヒューレット・パッカード（同）の方が利用できます。

  健康保険組合宛　Mail stop：大島本社HQ3-NW02

• 郵送
  〒136-8711 東京都江東区大島2-2-1
  日本ヒューレット・パッカード健康保険組合
• e-mail
  jpn_kenpo_shinsei@hpe.com

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

• 高額介護合算療養費支給申請書

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書